1 cm的甲状腺乳头状癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）归为甲状腺微小乳头状癌（papillary thyroid microcarcinoma，PTMC）。PTMC虽预后良好，但仍有4%~65%发生淋巴结转移，局部复发率亦高达20%，其预后也不尽相同，故其治疗存在较大争议。为提高PTMC的诊断准确率及避免过度治疗，本文就超声在PTMC诊疗方面的应用进展进行综述。
1）常规超声：常规超声检查甲状腺结节的恶性征象包括实性低回声、极低回声、边界不清、形态不规则、微钙化（直径2 mm）及纵横比≥1。目前，甲状腺影像报告和数据系统（thyroid imagingreporting and data system，TI-RADS）已应用于临床，该分级系统的应用使甲状腺超声检查更加客观、规范和标准化，有利于临床治疗方案的制定。但由于PTMC病灶较小，且良恶性结节存在许多交集，故常规超声诊断PTMC仍有一定困难，容易漏、误诊。
2）细针穿刺活检（FNA）：FNA是目前术前诊断甲状腺结节的主要方式，具有丰富的询证医学证据。虽然2015年美国甲状腺协会治疗指南及由中国医师协会外科医师分会甲状腺外科委员会等联合推出的专家共识及操作指南（2018版）中不推荐对直径≤1 cm的甲状腺结节常规行FNA，但如存在以下情况可行FNA：①超声提示恶性可能性大；②伴颈部淋巴结异常征象；③童年期有颈部放射或辐射接触史；④有甲状腺癌家族史；⑤伴血清降钙素水平异常升高。
由于PTMC较小，操作者不易准确定位及进针，可引起假阴性和因细胞量不足而使FNA无法明确诊断。此外，FNA 反映的仅是单个细胞的形态和结构改变，缺乏对整个结节内部结构的了解，无法观察到结节外血管和包膜情况，故存在一定局限性。近年来，对FNA所得标本的肿瘤标志物进行检测可作为FNA结果的辅助诊断，如DNA的标志物原癌基因BRAF突变、RAS突变、RET/PTC重排等，尤其在明确穿刺结果为“可疑恶性、意义不明确的非典型病变或滤泡性病变”的诊断中具有很大作用。
3）超声造影：近年来，超声造影用于诊断甲状腺病变已成为临床研究重点，但可能由于研究者本身及各研究之间使用的评估指标和方法不同，使甲状腺结节超声造影的诊断尚未形成统一标准，仍需进一步研究。Bartolotta等报道超声造影鉴别甲状腺良恶性结节具有可行性，但增强模式存在一定交叉，同时认为甲状腺结节超声造影增强模式与结节大小密切相关，PTMC主要表现为乏血供低增强，这可能与其病灶较小、瘤内新生血管分支少或功效低且不易形成动静脉瘘等有关。Ferrari等认为常规超声联合超声造影可提高PTMC的诊断准确率，尤其是FNA不能明确诊断的结节。
4）超声弹性成像：目前，应用于甲状腺诊断的弹性成像技术包括实时组织弹性成像、剪切波弹性成像及声辐射力脉冲弹性成像。Wang等研究发现，超声弹性成像对PTMC的诊断敏感性、特异性高达90.63%和89.47%。Lyshchik等和Alam等报道，超声弹性成像可提高颈部淋巴结转移鉴别诊断的准确率。但由于部分良性结节纤维化及钙化，使其硬度增加，造成诊断结果的假阳性，因此需结合常规超声综合评估其良恶性。
总之，常规超声、FNA、超声造影及超声弹性成像均对PTMC有一定诊断价值，但也存在一定局限性，在今后的临床实践中，上述方法的联合诊断可能会提高PTMC的诊断准确率，故仍需进一步研究。
由于超声检查的局限性，中央淋巴结转移的术前检出率通常较低。Yu等研究表明，插片散热器术前超声对PTMC患者中央淋巴结转移的检出率不到30%。由于中央淋巴结转移的高发病率和低检出率，是否行预防性中央淋巴结清扫成为PTMC治疗的争议所在，因此，根据临床和术前超声检查预测淋巴结转移（尤其是中央淋巴结转移）对于制定正确的手术决策和临床干预至关重要。
1）年龄：一般认为年龄≥45岁是PTMC的高危因素。但有研究发现，低龄患者较高龄患者更易发生淋巴结转移。Ito等发现，患者年龄越小，淋巴结转移发生率越高。Kim等报道，插片散热器低龄和淋巴结转移存在独立相关性。故低龄PTMC患者更应积极治疗，避免淋巴结转移及复发。
2）性别：PTMC易发生于女性，但男性患者却有较高的淋巴结转移风险。有研究发现男性患者是淋巴结转移的风险因素，这可能与女性雌激素和孕激素水平均较高有关，因为这会影响垂体促性腺激素释放激素的水平；而男性患者的基础代谢率通常较高，可能会导致肿瘤细胞过度活跃增殖，使其更易发生转移。
3）肿瘤大小：有研究证实肿瘤大小与淋巴结转移有关。对于PTMC患者而言，肿瘤直径越大，发生淋巴结转移的可能性越高，预后越差。然而，关于PTMC肿瘤大小的分界水平尚不清楚。Arora等认为直径 5 mm的PTMC的生物学特性更接近PTC。Lee等报道淋巴结转移主要发生于原发肿瘤直径7 mm的患者。
4）肿瘤多灶性：研究表明多灶性是中央淋巴结转移的独立危险因素。Kuo 等研究显示多灶性PTMC 患者淋巴结转移发生率明显高于孤立性病变患者，差异有统计学意义（P0.05），且多灶性PTMC肿瘤长径可以计算为每个微小癌病变长径的总和，病灶总和长径1 cm的患者临床表现和淋巴结转移发生率更接近PTC。双侧PTMC较单侧PTMC更具侵袭性，这可能与病灶两侧中央淋巴结之间存在交通支有关。
5）超声造影增强模式：樊秋兰等和詹嘉等报道，PTC超声造影模式与其淋巴结转移存在一定关联，即超声造影表现为高或等增强的PTC 患者淋巴结转移发生率高于低增强的PTC患者，原因可能为高或等增强的PTC血供较低增强PTC更丰富，肿瘤血供越丰富，越容易出现淋巴结转移，但由于样本数量有限，这一结论仍需进一步研究。有关PTMC超声造影增强模式与其淋巴结转移相关性的研究鲜有报道，故今后需进一步大样本研究。
6）分子标记物：近年来，有关分子标记物与PTC的研究已成为一个热点。BRAF、TERT 及TP53等基因突变的检测均有助于PTMC的预后评估及指导治疗。Zheng等研究发现，BRAF基因突变患者淋巴结转移发生率更高，可作为淋巴结转移的独立危险因素。但也有学者报道BRAF基因突变并未增加PTMC的侵袭。有关BRAF基因突变与PTMC淋巴结转移的关系仍有待今后进一步研究。
1）临床积极随访：为避免PTMC的过度治疗，美国甲状腺协会指南建议PTMC 患者可行随访观察。Haser等认为，通过对PTMC 患者的评估，随访可能会成为部分无高风险特征PTMC患者的长期管理策略，患者的生活质量（包括心理素质、文化差异及其临床状态）应在评估过程中予以考虑。但对于具有淋巴结转移、远处转移（非常罕见）或甲状腺外浸润的PTMC患者，插片散热器以及随访期间PTMC显示有进展征象的患者应行手术治疗。
2）超声引导下热消融治疗PTMC：近年来，超声引导下热消融治疗被推荐为PTMC患者手术的替代方法。有研究证实，经皮微波消融可以治疗单独的T1aN0M0 PTMC。另外，Zhou等报道了30例孤立性PTMC患者经皮激光烧蚀，均得到有效治疗。Kim等在消融后的长期随访［（48.5±12.3）个月］研究中报道结节的平均体积显著减小。故针对无高风险特征的PTMC患者，超声引导下热消融治疗较手术治疗侵入性小，并发症发生率低，手术成本也较低，且避免了随访给患者造成的心理负担，值得临床推广应用。
综上所述，常规超声、FNA、超声造影及超声弹性成像在诊断PTMC方面均有各自的优势，具有广阔的发展和应用前景，多种超声技术的联合应用可提高PTMC的诊断准确率。术前超声诊断PTMC淋巴结转移、风险预测评估及超声引导下热消融治疗的应用可避免PTMC的过度治疗，使其治疗及预后评估有更完善的标准。
来源：慈霞,王菲,李若暄,周祖邦.超声在甲状腺微小乳头状癌诊疗方面的应用进展[J].临床超声医学杂志,2019,21(01):40-42.
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